תביעות סיעוד הן לרוב תביעות מורכבות ומתישות. האדם הסובל מהמצב הסיעודי לרוב יתקשה להתמודד עם תהליכי הגשת התביעה בעצמו, מה גם שחברות ביטוח רבות נוטות להערים קשיים על מבוטחים במצבים האלו.
לפיכך, חשוב להיעזר בעורך דין בתביעות סיעוד. על כך בכתבה הבאה.
תביעת סיעוד – על מה מדובר בעצם?
לא מעט ביטוחים רפואיים, בין אם דרך קופות החולים, מקום העבודה או ביטוחים שנעשו באופן פרטי מול חברות הביטוח, כוללים בתוכם הבטחה לקצבת סיעוד במקרה של הגעה למצב סיעודי.
מצב סיעודי יכול לנבוע הן מפגיעות פיזיות כמו תאונות והן מפגיעות נפשיות מנטליות, אשר מחבלות ביכולת של המבוטח להתנהל באופן עצמאי בחיי היום יום. ברגע שאדם הופך לסיעודי, עליו להגיש תביעה אל חברת הביטוח על מנת לזכות לקצבת סיעוד, אשר תוכל לאפשר לו לקבל סיוע מקצועי וטיפול. תהליך התביעה, כמו תביעות רבות כנגד חברות ביטוח, נוטה להיות ארוך ומורכב, ובמהלכו נדרש המבוטח להציג שלל אישורים ומסמכים, ולעיתים אף להיבחן על ידי בודק מטעם חברת הביטוח. כיוון שמדובר בתהליך מורכב ולא נעים, חשוב להתייעץ עם עורך דין סיעוד כבר בתחילת התהליך. במקרים רבים חברות הביטוח מנצלות את העיכובים בתהליך ואת הקשיים של המטופל לתבוע את אשר מגיע לו, על מנת לטעון על התיישנות בתהליך התביעה, ובכך להפחית מדמי הקצבה אשר ישולמו לתובע.
מה מוגדר כמצב סיעודי?
מצב סיעודי נקבע לרוב על ידי סמכות רפואית, ומוגדר כמצב בו המבוטח לא מסוגל לבצע פעולות יום יומיות שונות אשר הכרחיות לתפקוד בסיסי. מדובר על פעולות כמו אכילה ושתיה, קימה ממצב שכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה, התרחצות, תנועה עצמאית במרחב וכן שליטה בסוגרים וביצוע צרכים. לרוב, כאשר יבקש אדם לתבוע את חברת הביטוח עבור מצב סיעודי, הוא יתבקש להיבחן על ידי בודק של חברת הביטוח. מדובר במבחן במהלכו יגיע הבודק אל בית המבוטח, ויבקש ממנו לבצע פעולות שונות. מידת היכולת של המבוטח לבצע את אותן פעולות באופן עצמאי תקנה לו ציון: 0 – מבצע באופן עצמאי, חצי נקודה – מבצע באופן חלקי, נקודה אחת – לא מסוגל לבצע. הסך הכולל של הציון יקבע את מידת המצב הסיעודי של המבוטח, וישפיע על כמות שעות הסיעוד להן הוא זכאי ועל גובה קצבת הסיעוד.
מה עוד חשוב לדעת על תביעות סיעוד?
במקרה בו אדם מגיע למצב סיעודי, עליו ראשית לבדוק מה הזכויות שמגיעות לו מתוקף הביטוחים שיש בידו. אם מדובר למשל באדם הנמצא בגיל הפרישה ואינו מתגורר בבית אבות, הוא זכאי גם לקצבת סיעוד מהביטוח הלאומי, בנוסף לקצבות המגיעות לו מביטוחים פרטיים. כמו כן, לרוב אישור התביעה מול ביטוח לאומי יקל מאוד על התנהלות התביעה מול חברות הביטוח הפרטיות.
על מנת להגיע למימוש המיטבי של הזכויות, מומלץ להתייעץ עם עורך דין לתביעות סיעוד.
